Introducción: SIALOLITIASIS
La patología
obstructiva (sialolitiasis, calcinosis salivar, disquinesias salivares,
megacanales) es la enfermedad más frecuente de las glándulas
salivares. No siempre se produce por cálculos obstructivos, sino
que también, aunque con menor frecuencia, puede presentarse por
otras situaciones que alteran el flujo normal de la saliva (malformaciones
congénitas, quistes, inflamación aguda y crónica,
alteraciones autoinmunes, efectos secundarios medicamentosos y de radiaciones
ionizantes, alteraciones isquémicas y neoformaciones benignas
y malignas).
La sialolitiasis
se define como la obstrucción mediante sialolitos o cálculos
de los conductos que drenan las glándulas salivares.
La sialolitiasis es, globalmente, la afección más frecuente
de las glándulas salivares, si bien en parótida es superada
por la parotiditis epidémica. En estudios de necropsia se ha
informado una incidencia del 1% de la población.
Es más frecuente en la submaxilar (90% de las litiasis) que en
la parótida, calculándose en una proporción de
5 a 1. Esta diferencia entre parótida y submaxilar viene determinada
por la diferente viscosidad de la saliva y por la morfología
del trayecto del Wharton, más tortuoso y largo que el Stenon.
En la parótida los cálculos suelen ser de tamaño
pequeño, raramente múltiples, presentan largas fases de
latencia clínica y su cirugía por las relaciones del Stenon
con el nervio facial hacen que su tratamiento pueda ser complicado.
Las glándulas salivales
producen la saliva, en mayor grado durante la alimentación. Las
sustancias que son segregadas pueden cristalizar y formar una piedra
que eventualmente obstruirá los conductos salivares.
Se desconoce la causa exacta de la formación de los cálculos.
Se admite que los cálculos se forman como resultado de la mineralización
del soporte proteico de detritus acumulados en la luz del conducto.
Primero se trata de pequeñas concreciones en los canales glandulares,
llamadas microlitos, los cuales producen por micro obstrucción
una sialadenitis crónica. El estasis y la sialadenitis forman
un gel de soporte proteico que proporciona el armazón para el
depósito de las sales y demás sustancias orgánicas
que crean el cálculo. Cuando la saliva no sale por esta causa,
el conducto está bloqueado, acumulándose progresivamente
y causando dolor e inflamación de la glándula.
Los sialolitos están constituidos por precipitación de
fosfatos y carbonato cálcicos. Su formación está
favorecida por estasis salivar (hiposialia y malformaciones del conducto),
factores químicos (cambios del pH hacia la alcalinidad con saturaciones
de la saliva en iones calcio y fosfatos), y formación de un sustrato
proteico (colonias bacterianas, células epiteliales descamadas,
tapones de mucina, cuerpos extraños y otros residuos celulares)
cuya mineralización daría como resultado los cálculos.
Es más frecuente en la submaxilar (90% de las litiasis) que en
la parótida. Esta diferencia entre parótida y submaxilar
viene determinada por la diferente viscosidad de la saliva y la morfología
del trayecto del Wharton, más tortuoso y largo que el Stenon.
La sialolitiasis se caracteriza
clínicamente por la inflamación punzante de la glándula
afectada, dolor en la zona que irradia hacia el oído y boca seca,
síntomas que se acentúan al comer o beber. Un examen de
la cabeza y cuello muestra una o más glándulas agrandadas
y sensibles, además de inflamación del canal excretor.
El dolor y la tumefacción pueden desaparecer bruscamente notándose
una breve sialorrea. Si el cuadro no es tratado o no se produce la expulsión
espontánea del cálculo, sobrevienen episodios infecciosos
puesto que estos cólicos se repiten con cada comida y durante
un periodo variable.
Las inflamaciones afectan
con mayor frecuencia a la glándula que al canal, así en
la parótida la sialodocitis del Sténon es rara, y cuando
se produce lo hace de forma brusca, manifestándose con dolor
en las regiones geniana y maseterina con irradiación al oído,
sialorrea, trismus y tumefacción de la región maseterina.
La infección salival se confirma al observar tumefacción
de la salida del conducto excretor y eritema, junto con secreción
de pus. Esta problemática implica un aumento del riesgo de infecciones
de la glándula salival y sus consiguientes molestias, al igual
modo que suele producirse recurrencia en la formación de los
cálculos.
Los sialolitos pueden ser simples o multiples. Lustmann y colaboradores
informaron que en el 75’3% de los casos fue un solo sialolito;
dos sialolitos en el 15’6%, 3 sialolitos en un 2’9% y 4
a 8 sialolitos en el 6’2%.
Antonidis y colaboradores aportan en su estudio un caso de 2 sialolitos
entremezclados con 3 casos de sialolitiasis en glándulas salivales
menores.
En 1972, Hurlen y Koppang presentan un caso de sialolitiasis multiples
de las gándulas salivales menores, donde 3 sialolitos fueron
removidos. Park y colaboradores en 1992 describen dos casos raros de
sialolitiasis múltiples. Uno se manifestaba con 4 sialolitos
en el conducto de Wharton y los otros en el orificio del conducto de
Stenon.
El tamaño de los sialolitos varía desde unos milímetros
a 2 centímetros o más según Levy y colaboradores,
aunque el doctor Ricardo Bachur limita el tamaño mayor entre
1’5 y 2 cm. Los sialolitos únicos no son recurrentes aunque
Lustmann y colaboradores estimaron la recurrencia de la sialolitiasis
en torno al 8’9%.
La forma de los cálculos
suele ser ovoide y su tamaño muy variable. Desde una pequeña
precipitación que escapa al examen radiológico, hasta
cálculos de 1 cm. en la parótida y de mayor tamaño
en la submaxilar. Su coloración es pardo-amarillenta. Su superficie
es granulosa. Son más o menos duros y pueden fragmentarse de
forma espontánea, lo que explicaría la patogenia de algunos
casos de cálculos múltiples. La formación y la
migración de las concreciones cálcicas en los canales
excretores de las glándulas salivares se traducen en manifestaciones
mecánicas e infecciosas. En general es más frecuente que
se pongan de manifiesto por los signos infecciosos que por los mecánicos.
Su aparición es rara antes de la adolescencia.
Pueden canalizarse en su interior permitiendo el paso de saliva.
El diagnóstico tratará de constatar la existencia del
cálculo o cálculos mediante la palpación bidigital
que puede permitir la presencia de un nódulo duro por detrás
de la salida del conducto de Stenon aunque suele resultar difícil
por los fenómenos inflamatorios asociados que además hace
que esta exploración sea muy dolorosa. Las radiografías
simples pueden ser definitivas para muchos cálculos radiopacos
(80%) y cuando la radiográfia convencional no es concluyente
podremos recurrir a la sialografía permitiéndonos determinar
la posición del cálculo dentro del sistema ductal al encontrar
una imagen de parada del contraste o paso del mismo por la dilatación
canalicular que asienta en torno al cálculo.
Se calcula que solo el 20%
de los cálculos salivares son radiotransparentes.
La sialografía no es una prueba indispensable para el diagnóstico.
Recurrirmos a ella cuando la radiografia simple no da imagen de cálculo
o deja una incertidumbre al respecto. Puede conseguir la detección,
confirmación y valoración de cálculos, permitiendo
determinar su relación anatómica con el sistema ductal.
Permite objetivar litiasis incluso para los pequeños cálculos
poco radiopacos. El cálculo produce una imagen de parada del
contraste, o bien de paso de contraste por un signo indirecto de la
litiasis que es la dilatación canalicular regular que asienta
en torno al cálculo, también puede dar una imagen de parada
del contraste en la fase de evacuación por efecto valvular. Cálculos
muy pequeños pueden quedar ocultos por el contraste y no verse.
Además de su interés diagnóstico permite una planificación
quirúrgica al determinar la situación exacta del cálculo
en el conducto. Se considera necesaria su realización antes de
tratamiento de litrotripsia, pues es el único método capaz
de determinar el calibre del conducto excretor de la glándula.
La resonancia magnética no es útil para determinar el
calibre del conducto principal.
El tratamiento tratará
de eliminar el cálculo. La manipulación por parte del
profesional empujando el cálculo fuera del conducto suele ser
suficiente pero en algunos casos necesitaremos la cirugía para
extraerlo. El dolor intenso y la amenaza de repetición del cólico
salivar son suficientes para indicar atropínicos, simpaticolíticos
(dihidroergotamina) y antiespasmódicos. Tras la sedación
del dolor el tratamiento antiespasmódico puede ser sustituido
por sialogogos. Cuando se asocia a infección está indicada
la antibioticoterapia tanto amoxicilina + ac. Clavulánico como
macrólidos son eficaces. La literatura convencional indica que
cuando mediante la sialografía se aprecia que el conducto es
demasiado fino (<1mm) para permitir la salida de los fragmentos litiásicos,
cuando la litiasis es recidivante y la función glandular esta
comprometida, solo será aceptable la cirugía realizándose
exéresis glandular.
Materiales y métodos
Exposición del caso
Paciente
de sexo femenino de 43 años de edad portadora de implantes desde
hace dos años. Acude a nuestra consulta por dolor e hinchazón
en parótida izquierda con síntomas de litiasis parotídea.
A la exploración apreciamos tumefacción dolorosa de la
glándula parótida e inflamación de la desembocadura
del Stenon con salida de serosidad purulenta a la presión bimanual
del estroma.
En fig 1
señalamos con un instrumento de bola la desembocadura del Stenon
inflamada y con serosidad purulenta asomando. La mucosa alrededor del
conducto se encuentra edematizada, con marcada vascularización
inflamatoria.
Figura
1.- EXPOSICIÓN DEL CASO.- El instrumento de bola señalando
la desembocadura del Stenon inflamada y con serosidad purulenta asomando.
La mucosa alrededor del conducto se encuentra edematizada, con marcada
vascularización inflamatoria.
Tras medicarla
con espasmolíticos, antiinflamatorios y antibióticos durante
una semana el cuadro no mejoró. La paciente continuaba pese a
la medicación con dolor e inflamación de modo agudo especialmente
al ingerir alimentos.
Ordenamos un TAC que no resultó aclaratorio por la presencia
de artefactos (cinco implantes y metales de prótesis: fig2),
aunque sí sospechoso. Se realiza estudio en cortes axiales consecutivos
sin introducción de contraste intravenoso. No se visualiza formación
cálcica a nivel de las glándulas parótidas o submaxilares
o en topografía de los conductos, aunque el estudio no es óptimo
debido al importante grado de artefacto producido por los implantes
en maxilar superior e inferior.
Por esta razón solicitamos una sialografía (fig3) que
confirma la presencia de pequeños cálculos en parénquima
de la parótida y conductos.
Tras una semana de tratamiento médico con analgésicos,
antiinflamatorios, antiespasmódicos y antibióticos el
cuadro no mejora causando un fuerte estado de ansiedad en la paciente,
con baja laboral, que nos decide a remitir a cirujano maxilofacial para
resolución quirúrgica.
 
Figura
2.-EXPOSICIÓN DEL CASO.- En
la radiografía craneal de frente se aprecian 5 implantes mandibulares
en sector posterior de ambas hemiarcadas, que dificultaron el diagnóstico
con TAC (artefactos) por lo que debimos recurrir a la sialografía.
Figura
3.-EXPOSICIÓN DEL CASO.- La sialografía muestra zonas
de retención de contraste compatibles con litiasis parotídea
múltiple de pequeños sialolitos.
En este caso los cálculos no se evidencian radiográficamente
(el 20% de los cálculos salivares son radiotransparentes)
Figura
4.- EXPOSICIÓN DEL CASO.- Otra fase del estudio sialográfico,
evidenciando las retenciones a nivel de los sialolitos.
Materiales y métodos:
Descripción de la técnica
No obstante,
con el consentimiento de la paciente, a quien explicamos claramente
el peligro de la cirugía de parótida, especialmente por
la posible lesión del facial, se nos ocurrió y planteamos
realizar un último intento clínico de solución
terapéutica no quirúrgica disponiéndonos a desembozar
la glándula succionando con fuerza con el aspirador quirúrgico
durante un minuto desde la desembocadura del conducto de Stenon. En
la fig1 se aprecia la boca del Stenon inflamada y en la fig5 hemos aplicado
la succión, inicio de la técnica.
Un eyector de saliva conectado al aspirador quirúrgico del equipo
se acopla en la desembocadura del Stenon para ejercer una succión
potente sobre el contenido de la glándula. La enfermera sujetará
en posición el eyector mientras el odontólogo masajea
la glándula pausadamente desde bucal y vestibular con ambas manos
en sentido centrífugo, desde atrás hacia delante, para
ayudar a los sialolitos a salir de los conductos que obturan.
Aproximadamente cada minuto de aspiración, la enfermera tirará
hacia fuera del Stenon ejerciendo una acción desembozante hasta
que el eyector se desconecte de la desembocadura.
En fig 6
vemos la desembocadura del Stenon que aparece herniada como consecuencia
de la potente succión ejercida.
Repetiremos varias veces la acción en la misma sesión
clínica.
En sucesivas sesiones ejecutaremos la técnica hasta que la presión
sobre la glándula evidencie salida de líquido salivar
transparente sano.
 
Figura
5.- EXPOSICIÓN DE LA TÉCNICA.- Un
eyector de saliva conectado al aspirador quirúrgico del equipo
se acopla en la desembocadura del Stenon para ejercer una succión
potente sobre el contenido de la glándula. La enfermera sujetará
en posición el eyector mientras el odontólogo masajea
desde bucal y vestibular con ambas manos la glándula en sentido
entrífugo para ayudar a los sialolitos a salir de los conductos
que obturan. Aproximadamente cada minuto de aspiración, la enfermera
tirará hacia fuera del Stenon ejerciendo una acción desembozante
hasta que el eyector se desconecte de la desembocadura.
Figura
6.- EXPOSICIÓN DE LA TÉCNICA.- La desembocadura del Stenon
aparece herniada como consecuencia de la potente succión ejercida.
Repetiremos la acción en la misma sesión clínica.
En sucesivas sesiones ejecutaremos la técnica hasta que la presión
sobre la glándula evidencie salida de líquido salivar
transparente sano.
Esta metódica la practicamos por primera vez un jueves, tratando
de nuevo viernes y lunes como muestran las figuras 7, 8 y 9.
La paciente nos indicó la gran mejoría en las siguientes
24 horas desde la primera sesión.
Tras cada sesión de desembozamiento la zona del Stenon queda
abombada como consecuencia de la presión negativa ejercida, circunstancia
que se aprecia claramente en la fig.6
 
Figuras
7.- EXPOSICIÓN DE LA TÉCNICA.- En la siguiente sesión
seguimos evidenciando la inflamación de la esembocadura del Stenon
con presencia de serosidad y pequeños sialolitos.
Figuras 8.- EXPOSICIÓN DE LA TÉCNICA.- Acercamos el eyector
al Stenon para una nueva sesión clínica de desembozamiento.
Figuras 9.- EXPOSICIÓN DE LA TÉCNICA.- El eyector en posición,
aspirando con potencia mientras el doctor masajea la glándula
centrípetamente.
Al cabo de un minuto, la enfermera tirará hacia fuera, desembozando
el conducto.
Realizamos
en esta paciente el procedimiento de succión el primer día
evidenciando la salida por el Stenon de material blanquecino y purulento.
Nos encontramos al día siguiente, como hemos dicho, con la sorpresa
de recibir la llamada telefónica de la paciente manifestando
su notable mejoría. En la visita de revisión procedimos
de nuevo a instaurar la succión desembozante con la pauta descrita
hasta un total de 4 sesiones. Dejamos la práctica cuando por
el Stenon no se apreciaba más que salida de saliva transparente
y sana.
La paciente dejó de notar sintomatología, y mantuvimos
durante una semana la medicación antiespasmódica.
Dimos el alta médica en este momento citando para revisión
rutinaria (figura 10).
Figuras
10.- RESOLUCIÓN DEL CASO.- Imagen a los dos meses mostrando un
conducto sin inflamación con presencia de saliva transparente
a la compresión glandular.
La paciente no ha sufrido recidiva alguna hasta el momento y hemos logrado,
gracias a nuestra sencilla técnica de succión y desembozamiento,
evitar la cirugía de parótida y sus posibles consecuencias
no deseadas (lesión nervio
facial).
Resultados
Presentamos
un resultado de éxito con nuestra técnica en un caso favorable.
El caso no se diagnosticó como quirúrgico de entrada,
dado el poco calibre de los cálculos, pero la mala evolución
de la terapéutica médica nos hizo pensar en ello. Mientras,
surgió la idea del desembozamiento como último recurso.
El procedimiento es tan sencillo que nos ha sorprendido no encontrarlo
descrito en la literatura internacional al realizar la búsqueda
bibliográfica previa a la puesta en marcha de nuestro proyecto.
La paciente iba a ser remitida para cirugía radical de la glándula
parótida dado lo rebelde que había resultado a la terapia
médica y gracias a nuestra técnica el caso pudo ser resuelto
satisfactoriamente, no habiendo recidivado hasta la fecha.
El procedimiento es sencillo, pretende ser un último intento
no invasivo para evitar la peligrosa cirugía de parótida,
y tiene como idea central la extracción por su conducto natural
de los cálculos, ejerciendo una fuerte succión desde la
desembocadura del Stenon mientras, de modo suave, se masajea centrífugamente
la glándula.
Acoplaremos a la desembocadura del conducto de Stenon un eyector de
saliva convencional conectado a la manguera de aspiración quirúrgica
del equipo odontológico de modo que ejerza una succión
potente. Una enfermera sujetará en posición el eyector
mientras el cirujano realizará un masaje de la glándula
en sentido centrífugo. Una vez masajeado, tiraremos del eyector
ejerciendo una acción desembozante hasta que se suelte del Stenon.
Practicamos durante un minuto
constantemente la succión y repetiremos en tres o cuatro ocasiones
en la misma sesión la acción desembozante tirando hacia
fuera del Stenon.
Discusión
Esta técnica surgió como hemos dicho ante la necesidad
de evitar el tratamiento quirúrgico en una paciente de litiasis
parotídea dado el riesgo que la cirugía comporta (lesión
nervio facial).
El procedimiento es tan sencillo que nos ha sorprendido no encontrarlo
descrito en la literatura internacional al realizar la búsqueda
bibliográfica previa a la puesta en marcha de nuestro proyecto.
Por supuesto, el caso resultó favorable ya que se trataba de
una litiasis de pequeños cálculos cuyo calibre permitía
la deposición de los mismos por vía natural y presión
negativa mediante nuestra técnica.
Sí suponemos útil esta técnica en casos de litiasis
mayores, pero como complemento a la cirugía y logro de alivio
sintomático anterior a ella. Un cálculo grueso obviamente
no saldrá por vía natural al succionar, por una lógica
incongruencia de dimensiones, pero sí lograremos evacuar el líquido
retenido con lo que la fuerte sintomatología dolorosa cederá
quedando el caso a expensas de una litotricia o de una solución
quirúrgica radical.
Además, si se opta por la litotricia, tras ella el desembozamiento
de los pequeños cálculos surgidos de la fragmentación
del cálculo mayor será resolutivo, tratándose pues
de una técnica complementaria a añadir al protocolo de
la intervención de litotricia.
El procedimiento es poco complicado, pudiendo ser puesto en práctica
por cualquier clínico, y extraordinariamente práctico
pues la sensación dolorosa cede por la salida de líquido
y serosidad que se encuentran anterógrados a la obstrucción
provocando la presión y sensación dolorosa. Además,
el desembozamiento arrastra tras sí cálculos pequeños
del calibre de los conductos glandulares lo que en esta ocasión
ha sido suficiente para lograr la canalización libre de la saliva.
Conclusiones
• La cirugía de la glándula parótida es una
conducta terapéutica última y siempre de alto riesgo por
la presencia del nervio facial.
• La succión desembozante de parótida o submaxilar
a través de los conductos naturales (Stenon o Wharton) es una
idea simple de nuestro equipo pero que ha mostrado gran efectividad
en este caso y que creemos debe ser incorporada regladamente por los
clínicos como arma terapéutica resolutiva en aquellos
procesos donde la litiasis no sea de cálculos de grueso calibre.
• Hemos ideado este método como último recurso que
evite la cirugía.
• La técnica no pretende ser una solución a todas
las litiasis. Es una recurso terapéutico no quirúrgico
que aportamos para ser puesto en práctica principalmente en casos
de cálculos poco voluminosos y, genéricamente, como procedimiento
de evacuación que mejore el curso clínico de la enfermedad
aunque la cirugía sea la solución final.
• El procedimiento es poco complicado, pudiendo ser puesto en
práctica por cualquier clínico.
• La técnica de succión puede ser de gran utilidad
de modo complementario en casos de practicar una litotricia de grandes
sialolitos. Antes de practicar la litotricia el desembozamiento puede
aliviar la tensión dolorosa evacuando el líquido retenido.
Tras la litotricia, la succión ayudará a salir a los pequeños
cálculos resultantes, que serán depuestos por vía
natural. Todo ello, evitando la cirugía.
• Se trata en este trabajo de plantear el método y presentar
la solución exitosa de un caso.
• La investigación clínica debe continuar a fin
de establecer un protocolo genérico.
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