Resumen El fracaso
de implantes dentales no solo es debido a factores biológicos
como la falta de oseointegración o la presencia de periimplantitis
sino que también puede ser el resultado de complicaciones protésicas.
La fractura del tornillo de fijación de las conexiones protésicas
puede ocasionar un serio problema ya que el fragmento remanente en el
interior del implante puede dificultar la función de anclaje
y sujeción que realiza el implante. Presentamos en este estudio
clínico un caso extremo de fractura de microtornillos en implantes
maxilares fruto de un mal planteamiento protésico. Los pequeños
fragmentos encastrados en la cabeza de los implantes no pudieron ser
removidos mediante el procedimiento convencional. Describimos en este
artículo los mecanismos de ingeniería que hemos ideado
para retirar los fragmentos fracturados del interior de la cabeza de
los implantes y la posterior utilización exitosa de prótesis
removible convencional sobre implantes. Algunos trabajos en implantología
necesitan la colaboración estrecha con ingenieros y metalúrgicos
para dar solución a problemas no convencionales. PALABRAS CLAVE Implantes
dentales; prótesis sobre implantes; implanto-soportado; fallo
de restauraciones dentales; previsión de tratamiento; fractura
microtornillo; nuevos procedimientos; aflojamiento tornillos; fracaso
implantes; diseño protésico; ingeniería odontológica
Fig 1.- EXPOSICIÓN DEL CASO.- A esta paciente por fallos consecutivos de implantes en sector anterior le fabrican una barra con un vuelo espectacular desde 7 de un lado a 6-7 del otro lado. Grave error de diseño. Conclusión lógica: Extensísimo brazo de palanca y fractura de tres microtornillos en interior de cabeza de tres implantes. Fig 1 bis.- EXPOSICIÓN DEL CASO.- Vista desde arriba de la barra. Nos sorprendió enormemente la presentación de este caso. El diseño es un verdadero dislate protésico. En implantología determinadas opiniones científicas están dando lugar al “aquí vale todo”. |
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Introducción Los problemas
de aflojamiento y fractura de microtornillos en prótesis sobre
implantes son tratados ampliamente en la literatura internacional. Caso Clínico A la exploración
bucal y radiográfica se observó en maxilar superior la
presencia de tres implantes a los que el dentista atornilló una
barra con un vuelo espectacular que vistió por último
con una prótesis removible con apariencia de microfresado. Figuras
1 y 1bis. En una sesión clínica que mantuve con algunos colegas más jóvenes para presentarles el caso se oyeron expresiones peculiares (propias de la frescura jocosa de la juventud universitaria,) tanto hacia el trabajo, como del dentista y su entorno familiar. El trabajo fue calificado sucesivamente como “delirium tremens”, “basura tombolera”, “engendro”, “alucinación” y “esquizofrenia paranoide”. El dentista se llevó unos epítetos más, y así: “Dr. Mengele”, “ablandabrevas”, “mamacallos”, “culimuelle”, “monflorita”, “sátiro”, “Hitler del siglo XXI”, “guarro” “cagapoco”, “tontipavo”, “calvatrueno”,”chuflita”, “aborto”, “alobago”, “sartuna”, “jilé” y, no podía faltar la referencia a la Iglesia, con el clásico: “si ese tío es dentista yo soy la Madre Sacramento en tanga”. De lo que los colegas hablaron sobre el tercer punto: entorno familiar del protagonista del fusilamiento bucal o tortura de la señora implantada, no dejaremos nada escrito por entender que los progenitores no tienen culpa de las desviaciones patológicas y faltas neuronales de sus vástagos (en este caso de su aborto particular). En el examen clínico,
figura 1, pudimos observar la fractura de tres microtornillos en sendos
implantes de maxilar superior que no pudimos extraer mediante el método
convencional de uso de destornillador plano y habilidad manual. En figura
2, detalle a mayor aumento donde podemos apreciar los restos de metal
en el interior de los dos implantes del hemimaxilar izquierdo superior,
en posición 26 y 27.
Fig 2.- EXPOSICION DEL CASO.- Foto a mayor tamaño para mostrar implantes en posición 26 y 27 con los trozos de microtornillos fracturados a ras del cuello y firmemente anclados en el interior de las cabezas. Todo intento de extracción en primera intención resultó inútil.
En un principio
usamos nuestro procedimiento clásico para tratar todos los implantes
con microtornillos fracturados pero encontramos dificultades en el implante
de posición 27 por lo que tuvimos que plantear un método
distinto dada la necesidad imperiosa de tener que abandonar el pequeño
trozo metálico fracturado en el interior de su cabeza por la
imposibilidad de extraerlo. Ambos procedimientos van a ser descritos en las figuras sucesivas como solución primera y solución segunda. En figura 3, iniciamos el análisis de la solución primera en implante de posición 26: se retirará el núcleo metálico fracturado en el interior de la cabeza, rehaciendo la rosca interna e inserción posterior de un macho para prótesis removible convencional.
En figura 4,
radiografía realizada tras remoción de los microtornillos
mediante la solución primera. En 27 la remoción
no fue total por lo que tuvimos que plantear la solución segunda
La figura 5 enseña el esquema para la solución segunda: construimos un dispositivo de tres piezas envolvente de la cabeza y cuello del implante. Dos machos se abrazan por delante y detrás a cabeza y cuello y una hembra roscará sobre ambos llevando en su cabeza el macho attache para la posterior prótesis removible.
Figura
5.- DOBLE PLANTEAMIENTO DE INGENIERÍA EN IMPLANTES DE SEGUNDO
CUADRANTE
En figs. 7 a 12 explicamos la primera solución: retirada del núcleo de metal fracturado en cabeza de implante, reconstrucción de la rosca interna mediante terraja y nuevo atornillado de macho de bola, attache convencional para prótesis removible. Figura 7 muestra en esquema una llave hexagonal tipo pipa que está perforada en su eje en el diámetro justo para dejar pasar una fresa taladradora del núcleo. Es muy importante evitar el pandeo de la fresa para no dañar las paredes laterales de la cabeza del implante.
Figura 7.- Paso a paso, primer supuesto: Esquema que muestra la penetración de la fresa perforadora del núcleo fracturado guiada por una pipa para evitar el pandeo que podría lesionar las paredes axiales.
Figura
9.- Imagen de laboratorio del conjunto. Una vez conseguida la penetración en profundidad requerida por la primera fresa perforadora cambiaremos de pipa para encastrar la correspondiente al macho de terraja que rehará la nueva rosca interna de la cabeza, tal como muestra la figura 10 en esquema. En la figura 11 se muestran las herramientas para esta fase: pipa y macho de terraja manual.
Figura 10.- PASO A PASO.- Esquema primer supuesto: Realizada la perforación anterior, con un macho de terraja manual rehacemos la rosca interna con un nuevo paso de rosca. Figura
11.- PASO A PASO.- En la figura 12 el esquema que enseña el resultado final del primer supuesto. Un macho de bola de retención protésica convencional atornillado sobre la cabeza con un nuevo tornillo.
Figura
12.- PASO A PASO.-
La figura 13 muestra la foto de los dos implantes de segundo cuadrante donde ya hemos resuelto el conflicto del implante en posición 26, que muestra la bola attache convencional atornillada. Nos disponemos a dar solución al implante en posición 27 con el segundo procedimiento de ingeniería. Paso a paso en figuras 14 a 20.
Figura
13.- En 26 y 27 resolvimos así el caso del primer implante: 26. La figura 14 enseña en esquema las tres piezas que van a servir para solucionar el problema. Dos machos abrazarán cabeza y cuello del implante en todo su diámetro y, en posición, una hembra descenderá y roscará sobre el conjunto. Esta última pieza lleva en su cabeza la forma de la hembra protésica que servirá para conexión con la prótesis removible.
Figura 14.- Paso a paso.- Segundo supuesto.- En implante en posición 27 no fue posible retirar núcleo: construimos un dispositivo envolvente de la cabeza del implante.
En 27 al no poder retirar el núcleo partido del microtornillo decidimos abandonarlo y fabricar un mecanismo macho-hembra externo a la cabeza del implante y envolvente del cuello como única solución posible, figura 15. En la imagen
de la izquierda las piezas 1 y 2 abrazarán cabeza y cuello del
implante y la pieza 3, hembra, roscará sobre el conjunto 1-2
para fijarlo externamente sobre la cabeza.
Figura 15.- En 27 decidimos fabricar un mecanismo macho-hembra externo a la cabeza del implante y envolvente del cuello como única solución posible En
la imagen de la izquierda las piezas 1 y 2 abrazarán cabeza y
cuello del implante y la pieza 3, hembra, roscará sobre el conjunto
1-2 para fijarlo externamente sobre la cabeza. Aclararemos en esquema la posición sucesiva de las piezas. En figura 16 mostramos el conjunto sin ensamblar. En figura 17 la pieza macho primera, a la izquierda en figura 16, se ha colocado por detrás de la cabeza en posición. Lo mismo hará la pieza macho de la derecha, figura 18. En figura 19 hemos roscado la hembra superior y el conjunto queda fuerte sobre la cabeza y cuello del implante.
Figura 16.- Paso a paso.- Segundo supuesto.- Esquema.- Las tres piezas que van a abrazar la cabeza del implante con núcleo sin posibilidad de extracción.
Figura 17.- Paso a paso.- Segundo supuesto.- Esquema.- La pieza de la izquierda abraza la cabeza y cuello por detrás.
Figura 18.- Paso a paso.- Segundo supuesto.- Esquema.- La pieza de la derecha abraza la cabeza y cuello por delante.
Figura
19.- Paso a paso.- Segundo supuesto.- Esquema.- La pieza que va a actuar
como macho de atache protésico desciende y rosca sobre las dos
anteriores haciendo un núcleo del conjunto apretado sobre la
cabeza del implante que de este modo volverá a ser útil.
Figura 20.- Paso a paso.- Segundo supuesto.- Esquema.- El conjunto ensamblado y listo para recibir la prótesis.
La figura 21 muestra la radiografía en el momento actual donde ya hemos colocado tres implantes más para concluir definitivamente el caso. Dos de ellos, figura 22, ya han sido cargado sobre la prótesis mientras que pronto vamos a cargar el implante en posición 13.
Figura 21.- Radiografía mostrando la situación actual del caso: hemos colocado implantes en zona anterior del maxilar que se han oseointegrado correctamente. Sobre ellos iremos acoplando sucesivamente attaches de retención de tipo bola. Figura
22.- Situación clínica actual del caso: Attaches de bola
sobre dos implantes listos para recibir prótesis. Nos disponemos
a descubrir y cargar el nuevo implante en 13.
Resultados Por las circunstancias particulares del caso hemos tenido que resolver con éxito mediante dos sistemas distintos el mismo problema: la fractura de un microtornillo sobre tres implantes en maxilar superior. En 26 y 17 hemos podido recomponer una bola atornillada sobre un implante mediante extracción del núcleo y repasado la rosca interna para fijar nuevo microtornillo. En 27 insertamos un conjunto de tres piezas abrazando externamente la cabeza y cuello del implante al no poder retirar el metal abandonado por completo. El microtornillo fracturado permanece en el núcleo de la cabeza. La paciente puede volver a emplear su prótesis convenientemente modificada con acoplamientos individualizados (machos de plástico normalizados) Tras la colocación
de nuevos implantes la prótesis tendrá mayor retención.
Conclusiones Algunos trabajos en implantología necesitan la colaboración estrecha con metalúrgicos para dar solución a problemas no convencionales. Se trata de fabricar piezas que no existen en el mercado y que sin embargo se convierten en la única solución posible ante un problema determinado. Es lo que nosotros llamamos un “sastre metalúrgico”. Es necesario emplear la imaginación cuando un caso se presenta sin soluciones terapéuticas convencionales a nuestro alcance. En implantología, y en odontología en general, la consulta con profesionales de otras ciencias, en este caso ingenieros industriales, es muy conveniente en muchas ocasiones. El caso presentado se ha beneficiado de las facilidades obtenidas mediante este procedimiento. Se trata en este artículo
de mostrar un caso piloto de éxito. La investigación deberá
proseguir a fin de establecer un protocolo genérico.
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