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RTICULO |
PRESOTERAPIA EN CIRUGÍA ORAL |
Autores:
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Francisco Javier
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En Medicina se define la presoterapia como la acción de aplicar presión positiva o negativa a los tejidos con fines curativos.La presoterapia es un tratamiento preventivo antiinflamatorio muy conocido y aceptado para sanar diversos procesos patológicos (traumatismos, esguinces, etc.).La presoterapia es una técnica usada comúnmente en variadas especialidades médico-quirúrgicas: Cirugía estética, cirugía general, traumatología,….Planteamos en este trabajo de investigación la puesta en práctica de la presoterapia en Odontología en dos modalidades de la cirugía oral (cirugías amplias y pacientes especiales). Asimismo queremos ensayar el método en estética facial (tratamiento conservador, precirugía y postcirugía palpebral) con ayuda de materiales odontológicos.
Palabras clave Presoterapia; nuevos métodos terapéuticos; cirugía oral; cordales; anticoagulantes; pacientes especiales; cirugía ocular; blefaroplastia; estética facial
INTRODUCCIÓN CONCEPTOS BÁSICOS SOBRE INFLAMACIÓN El edema postoperatorio es la reacción local a una lesión que se desarrolla en el tejido conjuntivo vascularizado y en virtud de la cual se movilizan elementos celulares y humorales destinados a neutralizar y reparar el daño producido. Este edema en cirugía oral (junto con hematoma, dolor y/o trismus) se producirá principalmente si ha habido osteotomía y la curación de las heridas tendrá lugar mediante inflamación crónica, conformando un tejido de granulación que finalmente se convierte en cicatriz. Al no tratarse de una inflamación infecciosa no aparecerán sus signos clásicos: dolor, calor, rubor y tumor.Después de la herida tiene lugar una reacción inflamatoria aguda seguida de infiltración de macrófagos, que realizan limpieza de los restos necróticos.A las 48 horas comienza un proceso de proliferación de células endoteliales y de fibroblastos determinantes de la neoformación vascular, el depósito de matriz extracelular por los fibroblastos y la maduración de la sustancia extracelular.Vamos a centrarnos únicamente en las primeras 48 horas que son las que determinan el grado de inflamación o edema.El estimulo inflamatorio (el traumatismo que supone la cirugía) ocasiona la salida de líquido, proteínas y células desde la luz de los vasos al intersticio del foco inflamatorio.Para que ello ocurra, son necesarios una serie de cambios que afectan a la microvascularización y a las células:· Cambios vasculares. Afectan al calibre, al flujo y a la propia estructura de la pared vascular. Cuando el estímulo inflamatorio lesiona al tejido, después de un breve periodo de vasoconstricción arteriolar pasajera, se produce una vasodilatación arteriolar mantenida que provoca un aumento de flujo sanguíneo y de la velocidad de la sangre en el foco inflamatorio (hiperemia activa), responsable del calor y enrojecimiento de la zona. Posteriormente, la circulación se va haciendo más lenta y puede incluso llegar a detenerse debido al escape de líquido rico en proteínas desde la luz de los vasos al espacio intersticial. Además, la dilatación arteriolar y capilar va acompañada de un aumento de la presión hidrostática que, combinada con el aumento de permeabilidad en vénulas y capilares, impulsa la extravasación de líquidos y proteínas hacia el intersticio tisular. Este edema inflamatorio se denomina exudadoc Constituido por líquido y proteínas, especialmente fibrina. La misión de este edema o exudado es múltiple pudiendo destacar la dilución de toxinas, aporte de anticuerpos, formación de fibrina, nutrición celular (al aportar glucosa y otros nutrientes) y estimulación de la respuesta inmune.· Cambios celulares: que comprenden una serie de etapas sucesivas en función del tipo de células predominantes en el foco inflamatorio. La resolución del edema se produce a las horas o días en función del daño producido.El líquido exudado se reabsorbe del foco inflamatorio debido a una mayor actividad del drenaje linfático. El edema aparece normalmente a las 6-8 horas de la intervención y va progresando hasta las 48-72 horas. La magnitud del edema dependerá en gran medida de factores diversos como son el grado de agresión operatoria (grado de osteotomía, duración...) y la susceptibilidad propia del paciente (laxitud tisular, tensión muscular).
INTRODUCCIÓN CONCEPTOS BÁSICOS: QUÉ ES LA PRESOTERAPIA MÉDICA Llamamos presoterapia a la aplicación de presión positiva o negativa en medicina con fines curativos. La presoterapia es una técnica usada comúnmente en diversas especialidades médico-quirúrgicas: Cirugía estética, cirugía general, traumatología,….La presoterapia es el tratamiento preventivo más conocido y
aceptado en distintos procesos patológicos y consiste en la aplicación de
presión sobre la zona a tratar.
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El tipo de material a usar ha de ser una venda elástica no adhesiva, cuya densidad de material, trama e hilo determinarán sus propiedades elásticas. Las vendas de tejido elástico son las extensibles simplemente por su trama y no contienen fibras elastoméricas. Las vendas permanentemente elásticas contienen un pequeño porcentaje de hilos de caucho, nylón o poliuretano que recuperan casi totalmente su estado original tras la extensión.
Según la extensibilidad de la venda podemos encontrar vendas de baja tensión, cuyo índice de elasticidad es de 30-90%, pudiendo extenderse hasta el doble de su longitud. Su fuerza de restauración es baja al igual que su presión en reposo, su composición es con alto contenido en algodón. La venda de alta tensión puede extenderse entre un 100-200%, es decir, de 1,5 hasta 3 veces su longitud inicial, contiene componentes muy elásticos y produce una alta presión en reposo.
Una vez transcurridas 48 horas aproximadamente después de la cirugía, el edema ha llegado a su volumen máximo empezando desde ese momento la reabsorción mediante procesos de drenaje linfático. En este estadío también podemos intervenir favoreciendo o estimulando el drenaje linfático, técnica que entraría también dentro de la definición de presoterapia pero en el que profundizaremos en otro trabajo.
Presoterapia radicular o alveolar anatómica: En extracciones simples localizadas y pacientes especiales, como puedan ser aquéllos con problemas de coagulación, ejercemos la presoterapia con la misma raíz extraída como elemento anatómico idóneo para la compresión local.
Determinados pacientes especiales requieren un cuidado superior ante las más pequeñas cirugías orales, como pueda ser una extracción dental simple. Es el caso, por ejemplo, de los pacientes anticoagulados.
Las pautas de actuación son variables de unos estudios a otros, habiendo trabajos que defienden la supresión de la coagulación en cirugías orales y trabajos que mantienen la medicación.
Muchos de estos pacientes anticoagulados son tratados con la supresión de la medicación anticoagulante, dos o tres días anterior a la extracción dental. No obstante esta supresión acarrea riesgos vitales para la salud que deseamos evitar.
Por ello, en estrecha colaboración con hematólogos, pensamos practicar las extracciones simples sin la supresión de la medicación anticoagulante poniendo en marcha en nuestra consulta una nueva técnica de cirugía oral ideada por nuestro equipo, extraordinariamente simple y al tiempo eficaz: presoterapia del alveolo sangrante con al misma raíz extraída.
Nuestro planteamiento de inicio, razonamiento lógico, es que si hay que practicar una compresión activa de la zona, por supuesto el mejor lugar es el propio alveolo sangrante y el mejor elemento de compresión es la misma raíz extraída en el momento pues encaja lógicamente con perfección anatómica en el lecho sangrante.
La técnica se acompaña del ingreso progresivo de esponjas de fibrina hacia el fondo y paredes alveolares empujadas por la misma raíz, y por último una sutura firme.
Advertimos que la técnica debe ser dominada con claridad, el cirujano experto y la cirugía clara. Nunca poner en práctica una cirugía en pacientes anticoagulados sin haber suprimido la medicación si el estudio previo no ha sido exhaustivo y el odontólogo tiene poca práctica quirúrgica.
Por otro lado esta técnica de nuestro desarrollo, que hemos denominado presoterapia alveolar anatómica, es de una extraordinaria utilidad práctica y genera un gran beneficio para la salud general del paciente, pues evitamos el riesgo vital que puede suponer la supresión de una medicación anticoagulante necesaria para la prevención de trombos y embolias.
Presoterapia ocular en tratamiento conservador no quirúrgico de bolsas palpebrales, precirugía o postcirugía de párpados (blefaroplastia). Hemos querido también aplicar materiales de nuestro medio odontológico, siliconas, para ayudar mediante presoterapia al tratamiento de patologías de determinadas áreas faciales como puede ser el caso del manejo conservador no quirúrgico de los edemas palpebrales matutinos o la preparación prequirúrgica o el mantenimiento postcirugía de las blefaroplastias.
Estamos ensayando el método de presoterapia en ojos basado en el mismo principio: evitar los edemas palpebrales gracias al ejercicio de una presión positiva sobre las cuencas oculares que evite la extravasación de líquidos en los débiles espacios de la piel de los párpados.
La particularidad anatómica de las cuencas oculares, cóncavas, hace que la presión con vendaje deba ser complementada con materiales capaces de copiar fielmente la anatomía de la región y rellenar la concavidad a fin de enrasarla con los rebordes óseos y que la presión una vez establecida se reparta de modo regular. Esta misión es muy propia para las siliconas dentales.
Así, procederemos a fabricar con técnica directa o indirecta los negativos en silicona blanda de las cuencas oculares y posteriormente, en posición los elementos obtenidos, aplicaremos el vendaje compresivo.
A tener en cuenta: evitar la presión sobre los globos oculares y liberar el espacio correspondiente a las pestañas ya que éstas tienen una acusada sensibilidad táctil que hace desear apartar de los ojos cualquier material en su contacto y generarán un estado de desazón ante la persistencia del mismo.
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4.- Sacamos de nuevo la raíz y encajamos una esponja de fibrina |
5.- Se repite sucesivamente la acción hasta llenar completamente el alvéolo con fibrina. Concluimos con sutura firme. Hemos solucionado la acción quirúrgica con seguridad y sin retirar la medicación anticoagulante |
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MATERIALES Y MÉTODOS
CASOS CLINICOS
Caso 1: Presoterapia en cirugía oral
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En una estudiante vamos a realizar extracciones quirúrgicas de dos cordales incluidos como se observa en la radiografía adjunta. |
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Paciente joven de 25 años que acude a nuestra consulta para cordalectomía de 18 y 48 por motivos estéticos ortodóncicos. En la misma intervención se va a proceder a la exodoncia de las piezas. Con anestesia local troncular inferior y superior, realizaremos colgajos convencionales y osteotomía para facilitar el acceso a los cordales. El proceso requiere un fresado importante en ambos maxilares con pieza de mano, irrigación salina y velocidad moderada.
Una vez extraídas las piezas, daremos puntos de sutura de 2/0 que mantendremos durante una semana e inyectaremos de forma local un corticoide para ayudar a minimizar la inflamación de la zona. Proponemos la inyección infiltrativa local de Urbasón en lugar de la intramuscular en glúteo por un doble motivo. En primer lugar evitamos el dolor de la punción en glúteo al hacerlo sobre la zona quirúrgica todavía bajo anestesia. En segundo lugar, conseguimos de este modo una acción antiinflamatoria local en el mismo lugar traumatizado por la cirugía, con posterior absorción desde este punto a la vía general.
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Filtraremos localmente Urbasón 40mgrs. tras la intervención en la misma herida quirúrgica. Con el corticoide buscamos un primer efecto antiinflamatorio local y posterior absorción por vía general desde el punto de extracción. |
Piezas
extraídas.
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A continuación procederemos a colocar el vendaje compresivo alrededor de la cara de la paciente fijándolo mediante grapas convencionales. Para aumentar la presión sobre la zona la paciente contará con una horquilla con la que podrá tensar más la zona del ángulo mandibular. Deberemos dar las instrucciones de uso al paciente, recomendando que lleve el vendaje el mayor tiempo posible e insistiendo sobre todo en las primeras horas y de vital importancia en las horas de sueño, ya que la posición de decúbito produce mayor aumento del edema. Mantendremos a la paciente con el vendaje aproximadamente una semana en que acudirá a nuestra consulta para retirada de puntos y revisión del estado de la herida y tejidos adyacentes.
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La paciente pudo comprobar fehacientemente la ventaja de nuestro tratamiento
pues el año anterior había sido intervenida en otra ciudad de cordalectomía de los dos molares incluidos contralaterales mediante técnica quirúrgica
convencional… y su recuerdo, de dolor e inflamación, era más que
desagradable. Acudía a nosotros con manifiesta inseguridad y temor, que se
transformó luego en agradable sorpresa al comprobar la buena evolución con la
presoterapia postquirúrgica.
Caso 2: Presoterapia en cirugía oral
Paciente varón de 54 años profesionalmente dedicado al mantenimiento de
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En un varón de 54 años vamos a extirpar quirúrgicamente un cordal incluido. |
grandes hospitales y cantante ocasional de fines de semana en salas de fiesta.
Acude a nuestra consulta un martes por dolor urgente, profundo y constante en la zona, para extracción de cordal superior incluido con la solicitud de extraerse la pieza a cualquier precio y estar “a punto” para la noche del viernes por tener un compromiso en una sala de fiestas. El paciente no quería arriesgarse a llegar al fin de semana con “aquel dolor”… y cantar desafinado.
Ante la cirugía amplia a realizar le advertimos sobre la posibilidad de inflamación importante postquirúrgica y proponemos la presoterapia como remedio novedoso y eficaz de nuestra investigación.
El paciente accede y procedemos a la extracción quirúrgica en el momento con inyección local posterior de una ampolla de corticoide (Urbasón 40 mg), sutura con seda de 2/0 e inmediato vendaje compresivo. Explicamos claramente al paciente la conducta a seguir con el turbante en las horas próximas.
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Compresión con turbante de venda elástica postquirúrgico. |
Revisamos
a los tres días presentando la situación clínica que se observa en la foto
adjunta, frente y perfil:
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El paciente pudo cumplir con su compromiso del fin de semana al haber logrado mediante la presoterapia una mínima inflamación postquirúrgica.
Caso 3.- Presoterapia radicular o alveolar anatómica.
Paciente anciana de 78 años bajo tratamiento anticoagulante por valvulopatía no tratada quirúrgicamente y riesgo avanzado de tromboembolia. En contacto con su hematólogo procedemos a realizar la exodoncia simple de dos piezas paradentósicas en 11 y 14 sin retirar el anticoagulante.
Pieza recién extraída, vamos a reintroducirla en su alvéolo para iniciar nuestra maniobra de presoterapia radicular.
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zCon ayuda de la raíz nos disponemos a encajar la esponja en el fondo y laterales. La enfermera ha embadurnado con vaselina líquida la raíz.
Nuestra sistemática incluye la exodoncia realizada de modo mínimamente traumático con legrado suave del lecho e inmediato reposicionamiento de la pieza extraída en su alveolo para taponamiento durante dos minutos. A continuación retiramos la pieza e insertamos un tapón de fibrina mientras nuestra enfermera ayudante unta de vaselina líquida la raíz.
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Una esponja de fibrina entrando al alvéolo.
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Con ayuda de la raíz nos disponemos a encajar la esponja en el fondo y laterales. La enfermera ha embadurnado con vaselina líquida la raíz. |
Reposicionamos la pieza de nuevo y empujamos el tapón de fibrina hacia el fondo del alvéolo y las paredes laterales. La vaselina impedirá que la esponja se pegue a las paredes radiculares quedando por el contrario tapizando el alveolo sangrante. Repetimos la operación sucesivamente hasta obturar por completo el alvéolo con tapones de fibrina. Para finalizar suturamos le herida.
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Empujando esponjas de fibrina sucesivamente.
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El alvéolo rebosa fibrina, no sangra. Hemos conseguido nuestro fin. Únicamente nos queda la sutura.
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Caso 4.- Presoterapia ocular.
Se practica una toma de impresiones de ambas cuencas oculares mediante alginato o silicona odontológica. Estamos ensayando varios métodos, directo e indirecto, para la fabricación idónea de los complementos de silicona para rellenar los cuencos oculares.
Con el fin de no extendernos, explicamos uno de ellos.
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Antes de la toma de impresión del cuenco ocular protegemos las pestañas.
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Vaciado de escayola para obtención de modelo de trabajo.
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Resultados y conclusiones
· El uso de la presoterapia no presenta complicación alguna, los costos son muy bajos para el profesional y el acceso al material está al alcance de todos los gabinetes.
· El procedimiento ha mostrado su gran utilidad en todos los procedimientos llevados a cabo.
· Nuestro desarrollo es sencillo y tremendamente eficaz en la práctica.
· Mediante esta experimentación pretendemos una ayuda a personas sometidas a cirugía oral con requerimiento urgente de restablecimiento laboral y social.
· La presoterapia, al igual que en otras especialidades médicas, resulta un complemento muy eficaz a nuestros tratamientos quirúrgicos.
· Los pacientes que hemos tratado manifiestan claramente la buena evolución del tratamiento.
· El procedimiento se muestra muy útil para evitar la inflamación postquirúrgica en unos casos y el derrame sanguíneo en los otros.
· La presoterapia en cirugía estética mediante uso de materiales odontológicos supone un nuevo aporte metodológico de nuestra especialidad y una nueva ocupación posible de nuestros gabinetes.
· Aportamos un original desarrollo a realizar en clínicas dentales que significa una nueva oferta de servicios a nuestros pacientes.
· Tendremos más cualificación profesional y prestigio si logramos mediante la presoterapia una menor inflamación y una más pronta rehabilitación estética, social y laboral de los pacientes intervenidos.
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Presentamos en este estudio las
consideraciones iniciales de investigación junto a unos casos clínicos piloto
de éxito. La investigación deberá proseguir a fin de establecer un protocolo
genérico.
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Ibliografía |
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- Alonso
Calderón JL, Chamosa Martín M. Presoterapia: fundamento y aplicaciones. Pediatrika. 1987, 7(2): 45-51
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pacientes anticoagulados con acenocumarol relativa a futuras complicaciones
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- Rodríguez,
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- Woelfel, J. B., Scheid, R. Anatomía
Dental: Aplicaciones Clínicas. MASSON, 2003, Barcelona
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orrespondencia a: |
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miércoles 17 de marzo de 2004