Resumen Los tornillos que se utilizan en implantología son de muy pequeño tamaño, sean para sujeción de prótesis sobre pilares, para cierre de cabezas en fase de reposo entre cirugía y prótesis, o cualquier otro uso. Las cabezas de los tornillos presentan distintas geometrías mecánicas para poder ser gobernadas por los destornilladores: forma hexagonal, Philips, ranura simple, en aspa o cruz, Allen, etc. Algunos tornillos son necesariamente de cabeza plana y de ranura longitudinal simple. La existencia de estos tornillos se justifica por la escasez de paso oclusal en algunas situaciones especiales protésicas. La geometría del dispositivo de apriete mecánico debe ser aquí muy sencilla. Los diminutos tornillos de por sí difíciles de manipular lo son más si el sistema de ajuste destornillador/tornillo para el apriete es de ranura simple, pues se escapan con facilidad de los destornilladores planos. Esta situación se agudiza cuando estamos trabajando en un medio tan estrecho como es el interior de la boca del paciente. Utilizamos un conducto o tubo de silicona hueco para ferulizar tornillo y destornillador de modo que el conjunto forme un sólido y seguro sistema. Gracias al tubo de silicona el tornillo puede ser manipulado por el destornillador a él ensamblado en cualquier dirección del espacio. La caída de un tornillo suelto en la cavidad oral puede llegar a generar situaciones de emergencia, con sus consecuencias de salud y jurídicas. Nuestro desarrollo es sencillo pero tremendamente eficaz en la práctica. El conjunto destornillador/tornillo rodeado por el tubo de silicona podrá ser trabajado con gran seguridad en el interior de la cavidad oral. Introducción Pretendemos con este trabajo mostrar nuestra solución práctica y sencilla a un problema antiguo: la manipulación de los microtornillos en prótesis sobre implantes. Algunas casas comerciales de modo general o tratando casos protésicos particulares, falta de paso oclusal, utilizan tornillos de cabeza plana y ranura simple o en cruz que son muy difíciles de sujetar en un espacio tan pequeño y angosto en ocasiones como es la cavidad oral. Los esfuerzos de una cirugía generan un cansancio que hay que procurar aliviar en lo posible. Es así que, si contemplamos el final de una cirugía sobre implantes donde se haya decidido colocar como protectores de rosca tornillos diminutos de cabeza plana y ranurados simples, la manipulación de los mismos puede convertirse en un auténtico suplicio para el práctico. Así mismo, en el caso de la colocación de una prótesis con atornillamiento en los sectores posteriores bucales con este tipo de tornillos la dificultad de abocar un microtornillo puede convertirse en un auténtico calvario y, además, en un riesgo clínico que genera estrés. La caída de un microtornillo en la cavidad oral puede dar lugar a consecuencias peligrosas. En la posición de decúbito supino en la que se encuentra el paciente tumbado en el sillón dental, cualquier elemento perdido en boca por gravedad resbalará hacia faringe y laringe. Si el paciente respira en ese momento el microtornillo puede dirigirse a laringe y penetrar en vías respiratorias con la consiguiente posibilidad de asfixia por obstrucción o contractura traqueal por cuerpo extraño. Este suceso es de una probabilidad muy baja, pero puede suceder. Y si esto ocurre las consecuencias para el práctico pueden ser muy graves desde el punto de vista profesional y jurídico. En cirugía traumatológica se utilizan ceras duras para ferulizar tornillo y destornillador a fin de manipular con seguridad el atornillamiento. Probamos este sistema pero nos ha resultado demasiado engorroso. Últimamente, se nos ocurrió utilizar tubo de silicona de los desechados de las palomillas que empleamos en cirugía. Los resultados han sido muy satisfactorios. Colocando el microtornillo en el interior del tubo de silicona, por uno de los extremos, el destornillador lo empuja con seguridad y suavidad hacia el extremo contrario, formándose un conjunto destornillador-tubo-microtornillo que permite la manipulación segura en los tres ejes del espacio de cualquier microtornillo. Es conveniente conocer algunos términos simples de ingeniería mecánica antes de proseguir con la descripción del método. MATERIALES Y MÉTODOS Términos de ingeniería mecánica que debe conocer un implantólogo Un implante odontológico de tipo raíz como los normalmente usados no es mecánicamente sino que un tornillo más o menos modificado, pero un tornillo a la postre. Los microtornillos acoplarán sobre las cabezas de los tornillos mayores, los implantes, para ir encajando elementos sucesivamente hasta constituir un puente protésico fijo o una base atornillada para sobredentadura. Conviene un breve recordatorio de ingeniería mecánica para comprender algunos términos usados con frecuencia en implantología oral y que nos confunden con cierta frecuencia: rosca, paso de rosca, filete, métrica, macho, hembra, cabeza, cresta, vértice, flanco, Philips, Allen, etc. Un tornillo es un elemento mecánico comúnmente empleado para la unión desmontable de distintas piezas, aunque también se utiliza como elemento de transmisión. Básicamente es un cilindro con rosca helicoidal y cabeza, frecuentemente acompañado de la correspondiente tuerca.
Orígenes históricos Los primeros antecedentes de la utilización de roscas se remontan al tornillo de Arquímedes, desarrollado por el sabio griego alrededor del 300 adC, empleándose ya en aquella época profusamente en el valle del Nilo para la elevación de agua. Durante el Renacimiento las roscas comienzan a ser usadas como elementos de fijación en relojes, máquinas de guerra y en otras construcciones mecánicas diversas. Leonardo da Vinci desarrolla por entonces métodos para el tallado de roscas, sin embargo, éstas seguirán fabricándose a mano y sin ninguna clase de normalización hasta bien entrada la Revolución industrial. En 1841, el ingeniero inglés Joseph Whitworth definió la rosca que lleva su nombre, haciendo William Sellers otro tanto en los Estados Unidos el año 1864. Esta situación se prolongó hasta 1946, cuando la organización ISO define el sistema de rosca métrica, adoptado actualmente en prácticamente todos los países. En los EE.UU. se sigue empleando la norma de la Sociedad de Ingenieros de Automoción (Society of Automotive Engineers, SAE).
NOMENCLATURA Las roscas pueden ser exteriores o machos (tornillos) o bien interiores o hembras (tuercas), debiendo ser sus magnitudes coherentes para que ambos elementos puedan enroscarse. En el caso de los implantes, lógicamente, la tuerca corresponde a la geometría labrada en la cabeza del implante que recibirá el tornillo macho. Para saber si un tornillo es macho o hembra, simplemente hay que acudir a la biología. El símil mecánico macho / hembra está tomado de la realidad biológica: el macho entra en la hembra, la hembra envuelve al macho. Así, el tornillo macho entra en la rosca hembra. Las roscas interiores pueden estar labradas en las cabezas de un tornillo, en nuestro caso del implante, para atornillar sobre ellas tornillos. ENTRADAS O FILETES
La generación de un tornillo puede suponerse arrollando un filete alrededor de un cilindro. En la primera figura mostrada antes, el filete o hilo es trapezoidal, mientras que en la segunda es triangular. En cualquier caso, si la hélice que describe el filete tiene un paso suficientemente grande (a), dejará espacio para arrollar sobre el cilindro otro filete, obteniéndose una rosca de doble entrada (b), o triple si los filetes añadidos son dos. Para determinar el número de entradas de un tornillo, basta apoyar un rotulador en el flanco y girarlo hasta marcar una vuelta completa, quedando el filete correspondiente coloreado; si en medio queda otro sin colorear, será de dos entradas, si quedan dos, de tres entradas y así sucesivamente. SENTIDO DE LA ROSCA En función del movimiento relativo entre el tornillo y la tuerca, existen tornillos (y roscas) a derechas que son aquellos que al girarlos en el sentido contrario al de las agujas del reloj salen de la tuerca y desenroscan (a), y a izquierdas, que son aquellos en los que al girar el tornillo en el sentido contrario al de las agujas del reloj, entra en la tuerca enroscándose (c). Las roscas empleadas son comúnmente a derechas. ROSCAS NORMALIZADAS. TIPOS Y DESIGNACIÓN
USOS Las roscas triangulares se emplean en tornillos de fijación; el truncamiento del filete facilita las operaciones de desmontaje, pero por contra disminuye la estanqueidad de la unión. Las roscas finas (con paso menor que el normal) se emplean cuando la longitud de la unión atornillada es pequeña, por ejemplo en uniones en paredes delgadas de tubos; también pueden emplearse cuando se quiere evitar el aflojamiento de la unión, ya que el mayor número de filetes de contacto entre el tornillo y la tuerca incrementa el rozamiento. Para el enroscado de tubos se emplean las llamadas roscas de gas derivadas del sistema Witworth, caracterizadas por una elevada estanqueidad (el filete no está truncado) y una relación profundidad/diámetro pequeña para no debilitar la pared del tubo. Para tornillos de transmisión se usan roscas trapezoidales simétricas o en forma de diente de sierra en aquellos casos en los que la fuerza aplicada tenga un sólo sentido. Las roscas redondas, a pesar de sus buenas cualidades mecánicas se emplean poco debido a su dificultad de fabricación, y por ende, elevado precio. Se usa en aplicaciones en los que la unión haya de soportar impactos. CABEZAS El diseño de las cabezas de los tornillos lejos de manifestar el capricho de los fabricantes, responde, en general a dos necesidades. Por un lado, conseguir la superficie adecuada de apoyo para la herramienta? de apriete de forma tal que se pueda alcanzar la fuerza necesaria, sin que la cabeza se rompa o deforme. Por otro, necesidades de seguridad implican (incluso en reglamentos oficiales de obligado cumplimiento) que ciertos dispositivos requieran herramientas especiales para la apertura, lo que exige que el tornillo (si éste es el medio elegido para asegurar el cierre) no pueda desenroscarse con un destornillador convencional, dificultándose así que personal no autorizado acceda al interior.
Así, se tienen cabezas de distintas formas: hexagonal (a), redonda (b), cilíndrica (d, g), avellanada (c, e, f); combinadas con distintos sitemas de apriete: hexagonal (a) o cuadrada para llave inglesa, ranura o entalla (b, c, d) y philips (f) para destornillador, agujero hexagonal (e) para llave Allen, moleteado (g) para apriete manual, etc. Nuestra propuesta Nos serviremos de un pequeño trozo longitudinal de tubo de silicona para ensamblar vaina de destornillador y cabeza ranurada del microtornillo para formar un conjunto firme que facilite la manipulación con seguridad del microtornillo en cualquier eje del espacio. En la figura mostramos el conjunto por partes que vamos a ensamblar
En la figura mostramos el conjunto ensamblado, en disposición de ser usado:
En la figura, conjunto firme destornillador-silicona-tornillo, boca abajo no cae.
Tenemos en la figura los cuatro elementos a intervenir. Vamos a insertar el tornillo con nuestro método. El destornillador empuja el tornillo por la cabeza hacia el interior de la silicona y hace asomar las roscas de la cola por el otro lado del tubo de silicona (fig. x)
El conjunto formado destornillador-silicona-tornillo emboca el implante, sólidamente (fig. x)
Roscamos con seguridad y fácilmente el tornillo sobre el implante (fig. x)
El tornillo queda fijado en la cabeza, retiramos destornillador / tubo silicona . El trabajo ha finalizado rápida y fácilmente. Sin riesgos (fig. x)
Un ejemplo, sobre una escayola enroscando un tornillo con facilidad en maxilar superior en un lugar estrecho. Sin la ferulización con tubo de silicona, esta operación es complicada.
Resolución de un caso clínico: Vamos
a atornillar sobre un implante en posición de canino inferior entre dos
piezas dentarias con nuestro sistema.
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